退院時だけでなく、入院時の情報提供も

今回の改正では、病院の退院時カンファレンスにケアマネジャーが参加した際の報酬がアップしました。ぜひ、カンファレンスに参加する際は、素朴な質問や疑問、アプローチを示していただきたいと思います。病院の医師や看護師はある意味、ご利用者の生活から最も遠い場所にいるので、在宅に戻った後の生活を想像することができないのです。

例えば、「病院では嚥下食を出しているけれど、在宅での食事はどうするのか」とか、「こんなに点滴が繋がっていたら、●●できないのではないか」とか、退院後の生活に関する素朴な疑問をぶつけてください。そして、もう一歩踏み込んで、在宅に戻った後の介護力、家屋の構造、麻痺の状態など、生活全般を考慮した上でのご提案をしていただきたいと思います。

さらに言えば、入院時の情報提供もしっかりと行っていただきたい。「こういう生活環境で、介護力はこれぐらい。経済的な余裕がないので、介護保険サービスはここまでしか使えない。ここまで回復させないと、在宅での生活は難しい」といった情報を、入院時に病院側に提供してください。退院時では手遅れになりかねません。その方が自宅での生活を望んでいても、施設に入らざるを得なくなる可能性もあります。

ケアマネジャーにとって当たり前の視点が、病院の医師や看護師の気付きや意識改革につながります。即効性はないかもしれませんが、ご自身を「生活の視点の伝道者」と思って、粘り強く取り組んでください。

末期がんには“看多機的”サービスを

末期がんの方が利用する介護保険サービスは、訪問診療、訪問看護、福祉用具レンタルの３つが多いというのが現場での実感です。また、初診から看取りまでの期間は約３０日というケースが典型的なパターンです。サービスを計画していても、症状が刻々と変化して取りやめになる可能性もしばしばあります。

ターミナルケアマネジメント加算では、「死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上」の訪問が算定要件となっています。頻回のモニタリングを評価する方向性は良いと思いますが、ケアマネジャーがどのような役割を果たすべきかは難しいところです。

ただ、看護小規模多機能型居宅介護（看多機）のサービスを利用している場合は、ケアマネジャーの力はがぜん生きてくると思います。当院でも、独居など家族の介護力は乏しいけれど、ご自宅で最期を迎えたいという方には、看多機をご紹介しています。

訪問介護や通所介護、ショートステイを利用しながら、施設で最期を迎えるケースもあるので、きめ細かなケアマネジメントが必要になります。看多機は、サービスを利用できる施設の数がまだ多くはありませんが、既存のサービスをうまく組み合わせて、居宅で最期を迎える仕組みをつくることは、理論上可能です。

複数の病気を抱えながら、一人で暮らす高齢者が増えています。さらに近い将来、認知症のケアも必要な方が相当割合を占めるようになるでしょう。そうなると、デイサービスだけ、訪問介護だけといったケアプランでは通用しなくなります。一人のご利用者に、さまざまな機能が必要となる時代に変わりつつあるのです。
こうした変化に合わせ、国が示したサービスの一つが看多機と言えますが、いまだ地域に十分根付いたとは言えない現状があります。しかし、従来のサービスの組み合わせでも、“看多機的”なものは提供できますし、それができるかどうかは、まさにケアマネジャーの力量に懸かっていると思います。