先行実施した「たすけあいネットワーク」も活用

藤原：前編で述べた通り「緊急時における休業・療養期間中の特別連携」では、応援を依頼したケアマネのケアプランに基づいてサービス提供が行われます。ただ、緊急時の引継ぎであるため、応援を依頼したケアマネから“ピンチヒッター”のケアマネへ、ケアプランをうまく引き継げない可能性もあります。特に急病や事故、災害に伴う支援では、ケアマネの間での引き継ぎはほとんど期待できないでしょう。

相田：そうですね。ケアプランは事業所の中のパソコンや紙資料として保管されています。そして、「特別連携」といっても事業所や机のカギまで共有するわけではありませんから。

藤原：この課題を解決するため、10年以上前から高齢者らの間での活用されていた「救急情報キット」を活用することにしました。このキットは「地域のたすけあいネットワーク」 に登録をされている方に配布するもので、利用者の氏名、住所、年齢、介護の状況、持病やかかりつけ医の情報など、その人の健康上・医療上の必要な情報が入っており、普段は利用者宅の冷蔵庫に保管してあります。「特別連携」では、このキットの中に最新のケアプランを合わせて保管するようにしました。

相田：この仕組みがあれば、プランを確保できないという事態は避けられるため、肩代わりするケアマネも安心して支援を請け負えます。

藤原：ちなみに「地域のたすけあいネットワーク」に登録している方は約1万人。区内にその対象になり得る人は約2万6000人います。この仕組みにケアマネが関わることで、「地域のたすけあいネットワーク」への登録のさらなる促進も期待しています。

支え合いのマッチングは、利用者の条件に合わせて

藤原：「特別連携」が導入されて1カ月あまりが経過しました。今のところ、この仕組みが具体的に実施されたことはありません。

相田：離職者からの相談はありましたが、緊急ではなかったので対応には至りませんでした。しかし、離職でも緊急の場合であれば、対応することもあるでしょう。

藤原：コロナ禍ということもあり、いつ何時、どのような緊急事態が発生するか分かりませんから、「特別連携」がいつでも実施できる体制だけは整えておかなければならないですね。

相田：そのためにも、私たちの協議会では、いざという時に支え合うケアマネ同士のマッチングを進めています。

マッチングの際には、支援しあうケアマネを確定するだけでなく、支援を受ける範囲も指定します。範囲とは、「いざというとき、担当している利用者のうち、誰と誰を肩代わりしてもらうか」ということです。

利用者によっては、ケアマネに一定の条件を求める場合があります。例えば「女性のケアマネをお願いしたい」とか。あるいは「家族が土日、あるいは平日の夜しか対応できない」とか。そうした条件を把握した上で、フォローし合えるケアマネをマッチングしていくのです。

藤原：そのためマッチングは、ケアマネとケアマネが1対1で連携するという形に限定されているわけではありません。利用者の条件によっては、1人のケアマネが複数のケアマネと連携することもあります。

なお、肩代わりするケアマネは、一時的に担当する利用者が増加します。その結果、逓減制に抵触したり、加算の要件が満たせなくなったりする可能性がありますが、「特別連携」に伴う対応をしている間は、そうした不利益が生じることはありません。

平時の連携が生んだ三位一体の「杉並モデル」

相田：特に小規模な居宅事業所にとって、とてもありがたい「特別連携」ですが、改めて強調したいのは、この仕組みは杉並区と杉並区医師会、杉並区ケアマネ協議会の平時からの連携がなければ誕生しなかったということです。

藤原：そうですね。例えば、ケアマネ協議会には区の研修を委託していますが、その場所の確保は区がやっています。そして、その研修に医師会の医師が講師として参加してくれたりします。また、医師会に対しては、在宅医療地域ケア会議の運営を医師会に委託しています。在宅医療地域ケア会議では各圏域の主任ケアマネがリーダー医師と２人体制で中心となり地域包括支援センターの生活相談員、主任ケアマネ、ケアマネの協力も得ながら多職種を巻き込み企画・運営をしますから、お互いの顔の見える連携が、おのずと後押しされます。

こうした日々の積み重ねが、今回の三位一体の「特別連携」につながったのだと思います。

既に述べた通り、まだこの仕組みが使われたことはありません。ありませんが、いつでも運用可能なように準備はしておかなければなりません。そして、この「杉並モデル」が近隣の自治体にも広がってほしい。できれば、全国に拡大してほしいですね。

相田：確かにその通りです。実際、複数の保険者にまたがって仕事をするケアマネも少なくありませんから。「誰かを支える人を支える仕組み」というのは、地域づくりの中では、本当に大切です。コロナ禍の今、強くそう思います。