4分の3のケアマネ「連携進んだ」

3年～5年前と比べて、医療と介護の連携はどう変わったかを尋ねた質問では、「多少の課題はあるが、連携は進んだ」と答えたケアマネが72.8％。「十分な連携といえるようになった」（1.6％）と合せると、約4分の3のケアマネが連携は進んだと考えていました。一方、連携が進んでいない（「課題が多く、連携は進んでいない」「ほとんど連携できていない」の合計）と考えるケアマネは12.7%にとどまりました。「わからない」と答えたケアマネは12.9％でした。

(n=876)

医療との連携に関するコメント

• 以前よりは連携しやすくなったと思います。総合病院は連携室頼みですが、連携室が機能していれば問題ないです
• 医療機関側もケアマネとのやり取りで加算がつくようになったこともあり、以前と比べると受け入れ状況は良くなってきた
• 介護保険制度が開始されたころと比べると連携は取りやすくなっている
• 医師の介護保険制度の理解が上がっており、以前に比べると連携は取りやすくなっている
• 以前より医師にケアマネという職業があるということが浸透してきたと思います

※まだ課題が多いとの声も多数…

• 医療が介護の『上位』にあるみたいな感覚をお互いになくしていかないと、連携は難しいと思う
• 医療側が社会資源について知識がなく、在宅に戻そうという意識も低く、頭ごなしに『退院は無理』と決めつける傾向がある
• 医療法と介護保険法の理解が互いに進んでおらず、話がスムーズに進まない
• 医療との連携は永遠の課題である

連携が必要なタイミング、最多は「入退院時」

医療と介護の連携が特に必要なタイミングを複数回答で尋ねた質問では、94.2％のケアマネが「病院の入院・退院時」を挙げました。次いで多かったのは「自宅での看取り」（74.8％）。以下は「自宅で容体が急変した時」（62.2％）、「慢性疾患のご利用者を担当するとき」（51.1％）、「認知症のご利用者を担当するとき」（49.1％）などとなりました。

(n=876)

入退院時の連携に関するコメント

• 町で入退院時の共有シートを統一したため、以前より入退院時の連携は取りやすくなったと思う。が、退院後の支援などに関する調整がうまく取れない
• タイムリーな情報の共有が困難
• タイムリーに連絡できる体制が作れれば問題はないと思っている
• 病院看護師に入院している利用者のことを尋ねても、家族でないと教えられないとのことで、大切な情報がタイムリーに入手できない。それによって状態像の把握が遅れ、退院時にいつもドタバタ
• 忙しい時間帯に異なる業種にも気軽に連絡がとれる体制があれば…と感じます
• 入院するまでの連携や待ち時間が長い
• それぞれ多忙で対面しての会議などは困難
• 『明日退院』と、突然言わないでほしい

やはり大切なのは「情報共有」

医療と介護の連携の課題を複数回答で尋ねたところ、最も多くのケアマネが挙げたのは「医療・介護関係者の情報共有」（83.6％）でした。

また「医療・介護関係者の情報共有」を実現する上での具体的な課題（複数回答）については、78.6％のケアマネが「タイムリーなやりとりが難しい」ことを上げました。「医師とのやりとりが苦手」（51.4％）や「医療の知識が不足している」（41.0％）を問題視する声も多く寄せられました。

連携すべきは医師、連携が難しいのも医師…

もっとも連携したい職種を複数回答で尋ねた質問では、「かかりつけ医」が79.5％で最多でした。以下は「総合病院の医師」（58.2％）、「地域医療連携室（メディカルソーシャルワーカー）」（53.7％）、「訪問診療の医師」（52.5％）の順で、ケアマネの多くが医師との連携の必要性を痛感している実情がうかがえます。

その一方、もっとも連携しにくい医療職種について尋ねた質問では、77.6％のケアマネが「総合病院の医師」と回答。「かかりつけ医」（7.4％）や「訪問診療の医師」「歯科医師」（いずれも1.1％）と合せると、医師との連携こそが難しいと考えるケアマネは87.2％に達しました。

(n=876)

医師との連携に関するコメント

• 医療側が介護側に、過度な『医学的知識』を要求しているように感じる
• 総合病院の医師は、在宅の情報提供を行ってもあまり聞き入れてくれないことがある。また、『何の用事？』『自分は関係ない』と言われることも、いまだに多い
• 在宅医療の医師は、福祉関係者との連携の必要性を理解してきたが、総合病院の医師は、まだまだ必要性を感じていないように思う
• 地域拠点の市立病院内の医療連携室・地域連携室と病棟看護師・医師との連携が不足している。縦割り行政の典型！
• 例外はあるものの医師に連携しようとする姿勢が見受けられない
• 医師が忙しそうなので連絡しにくい